Проректору по научной работе
Национального исследовательского
Томского государственного университета
доктору физико-математических наук
Ивонину Ивану Варфоломеевичу
соискателя учёной степени 
кандидата (доктора) отрасль науки
Фамилия Имя Отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу организовать рассмотрение моей диссертации «Название диссертации» по специальности шифр и наименование специальности на  соискание учёной степени кандидата (доктора) отрасль науки на предмет её готовности к защите в диссертационном совете. 
Диссертация выполнена на кафедре / в лаборатории (указывается наименование структурного подразделения) Томского государственного университета.
Научный руководитель (консультант) – должность и место работы с указанием структурного подразделения и названия организации, учёная степень, учёное звание, фамилия, имя, отчество. 
На момент подачи заявления являюсь аспирантом / докторантом / работником (должность с указанием подразделения и названия организации) / прикреплён (прикреплена) к ТГУ для подготовки диссертации (лица, ранее имевшие один из вышеуказанных статусов соискателя учёной степени, дополнительно приводят сведения о периоде пребывания в данном статусе). 
Согласен (согласна) на дальнейшую обработку моих персональных данных, необходимую при проведении процедуры подготовки и выдачи заключения по диссертации на соискание учёной степени кандидата наук / на соискание учёной степени доктора наук, подготовленной в ТГУ.

______________________
дата	_______________________
подпись	И.О. Фамилия	

СОГЛАСОВАНО

Научный руководитель (консультант)

_______________ И.О. Фамилия
(подпись)

Дата